دندانپزشکیهای طرفقرارداد بیمه البرز؛ فهرست بهروز + نکاتی که پیش از مراجعه باید بدانید
بیمه البرز یکی از شرکتهای قدیمی و پرسابقه صنعت بیمه ایران است که در قالب بیمهنامههای درمان تکمیلی گروهی و خانواده، بخش قابلتوجهی از هزینههای دندانپزشکی را پوشش میدهد. استفاده از این پوشش زمانی بهصرفهترین حالت خود میرسد که به مراکز طرفقرارداد مراجعه کنید؛ چراکه در این مراکز تعرفهها توافقی است و سهم بیمه بهصورت مستقیم تسویه میشود.
فهرست بهروز و قابل جستوجوی دندانپزشکی طرف قرارداد بیمه البرز در تهران به تفکیک منطقه، محله و نوع خدمت در دسترس است و پیش از تعیین وقت، بررسی آن توصیه میشود.
خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه البرز
دامنه خدمات تحت پوشش، به سطح بیمهنامه و قرارداد گروهی محل اشتغال بیمهشده بستگی دارد. با این حال، اقلام زیر در اکثر بیمهنامههای درمان تکمیلی البرز دیده میشود:
- خدمات پیشگیرانه و تشخیصی: ویزیت و معاینه، جرمگیری، بروساژ، رادیوگرافی پریاپیکال و پانورامیک
- خدمات ترمیمی: ترمیم با آمالگام و کامپوزیت، پالپوتومی، عصبکشی (درمان ریشه) یک تا چند کاناله
- خدمات جراحی: کشیدن دندان، جراحی دندان عقل نهفته و نیمهنهفته، درناژ آبسه
- خدمات پروتز و ایمپلنت: روکش، پروتز ثابت و متحرک و ایمپلنت در بیمهنامههای سطح بالاتر و با سقف مجزا
معمولاً خدمات زیبایی محض مانند لمینیت، بلیچینگ و کامپوزیت ونیر و همچنین ارتودنسی بزرگسال با هدف زیبایی، خارج از تعهد بیمهنامه قرار میگیرد. پیش از هرگونه اقدام درمانی، فهرست استثناهای بیمهنامه خود را بررسی کنید.
فرانشیز، سقف تعهدات و دوره انتظار
سه پارامتر تعیینکننده در میزان پرداختی نهایی شما وجود دارد که باید پیش از مراجعه از آنها مطلع باشید:
- سقف تعهد سالانه دندانپزشکی: مبلغی مشخص و مستقل از سایر پوششها که در طول یک سال بیمهای قابل استفاده است
- فرانشیز: درصدی از هزینه که بر عهده بیمهشده است و در بیمهنامههای درمان تکمیلی عموماً بین ۱۰ تا ۳۰ درصد تعیین میشود
- دوره انتظار: در بیمهنامههای خانواده و انفرادی، استفاده از پوشش دندانپزشکی اغلب پس از گذشت چند ماه از شروع قرارداد امکانپذیر است؛ در قراردادهای گروهی این دوره معمولاً حذف میشود
ارقام دقیق سقف و فرانشیز در جدول تعهدات الحاقی بیمهنامه شما درج شده است و بین قراردادهای مختلف تفاوت معناداری دارد. اتکا به ارقام کلی و شنیدهها میتواند منجر به پرداخت مبالغ پیشبینینشده شود.
مراحل استفاده از پوشش در مطب طرفقرارداد
- انتخاب مرکز درمانی از فهرست طرفقرارداد بر اساس منطقه و نوع خدمت مورد نیاز
- تماس با مطب و اعلام نوع بیمهنامه پیش از تعیین وقت، برای اطمینان از اعتبار قرارداد
- مراجعه با کارت ملی و معرفینامه یا کد بیمهشدگی؛ در بسیاری از مراکز، استعلام آنلاین جایگزین معرفینامه کاغذی شده است
- انجام معاینه و دریافت طرح درمان با تفکیک اقلام تحت پوشش و خارج از پوشش
- تسویه سهم بیمهشده (فرانشیز) در پایان درمان و دریافت رسید و مستندات
در صورت مراجعه به مطب غیرطرفقرارداد، باید کل هزینه را پاکتور رسمی، شرح خدمات با مهر پزشک و مل فاکتور رسمی، شرح خدمات با مهر پزشک و رادیوگرافیها را برای بازپرداخت ارسال کنید؛ در این حالت مبلغ پرداختی بر مبنای تعرفه مصوب محاسبه میشود و ممکن است کمتر از مبلغ پرداختی شما باشد.
نکاتی که پیش از مراجعه باید بدانید
- اعتبار قرارداد را استعلام کنید: فهرست مراکز طرفقرارداد بهصورت دورهای تغییر میکند؛ تماس تلفنی پیش از مراجعه، از ابطال قرارداد مطب جلوگیری میکند
- طرح درمان کتبی بگیرید: پیش از شروع درمانهای پرهزینه مانند ایمپلنت یا پروتز، برآورد کتبی هزینه و سهم بیمه را دریافت کنید
- مدارک را نگه دارید: رادیوگرافیها و شرح خدمات، مستندات لازم برای پیگیری اختلافات و بازپرداخت هستند
- مدیریت سقف سالانه: اگر درمان چندجلسهای و پرهزینه دارید، توزیع مراحل بین دو سال بیمهای میتواند بهرهمندی از سقف را افزایش دهد
- تفکیک درمان از زیبایی: اقلام زیبایی حتی در مطب طرفقرارداد نیز مشمول پوشش نمیشود و بهصورت آزاد محاسبهقرارداد نیز مشمول پوشش نمیشود و بهصورت آزاد محاسبه میگردد
سؤالارد؟
ایمپلنت در بیمهنامههای سطح بالاتر و برخی قراردادهای گروهی با سقف مجزا و فرانشیز مشخص پوشش داده میشود، اما در بیمهنامههای پایه معمولاً خارج از تعهد است. بررسی جدول تعهدات بیمهنامه ضروری است.
برای مراجعه به مطب، معرفینامه لازم است؟
در خدمات سرپایی دندانپزشکی، بسیاری از مراکز از سامانه استعلام آنلاین استفاده میکنند و نیازی به معرفینامه کاغذی نیست. برای درمانهای پرهزینه و جراحی، دریافت تأییدیه پیش از اقدام توصیه میشود.
اگر مطب طرفقرارداد نباشد، هزینه بازپرداخت میشود؟
بله، مشروط بر ارائه فاکتور رسمی و شرح خدمات مهرشده. محاسبه بر مبنای تعرفه مصوب انجام میشود و مبلغ بازپرداختی میتواند کمتر از پرداختی شما باشد.
ارتودنسی کودکان تحت پوشش است؟
در برخی قراردادهای گروهی، ارتودنسی با شرط سنی و ارائه مستندات درمانی (نه زیبایی) پوشش داده میشود. این مورد نیازمند استعلام موردی از بیمهگر است.
فهرست مطبهای طرفقرارداد را چگونه پیدا کنم؟
فهرست بهروز به تفکیک مای طرفقرارداد را چگونه پیدا کنم؟
فهرست بهروز به تفکیک م این پوشش قابل جستوجو است.
جمعبندی
بهرهمندی حداکثری از پوشش دندانپزشکی بیمه البرز، به سه اقدام ساده وابسته است: انتخاب مرکز طرفقرارداد معتبر، آگاهی از سقف تعهد و فرانشیز بیمهنامه، و دریافت برآورد کتبی پیش از شروع درمانهای پرهزینه.
پیش از تعیین وقت، اعتبار قرارداد مطب را تلفنی استعلام کنید و طرح درمان را با تفکیک اقلام تحت پوشش و خارج از پوشش دریافت نمایید تا هزینه نهایی برای شما قابل پیشبینی باشد.
